top of page

Intake Formulier Reteat NatuurTempel

Welk reteat wil je boeken?
15/16 maart 2025 - 2 daags retreat
4/6 april 2025 - 3 daags retreat
17/21 april 2025 - 5 daags retreat
16/18 mei 2025 - 3 daags retreat
5/9 juni 2025 - 5 daags retreat
20/22 juni 2025 - 3 daags reteat
Ben je akkoord met onze voorwaarden?
Ja, ik ben akkoord
Hoe is jouw relatie met alcohol en/of drugs?
Gebruik beiden nooit of zelden
Ik gebruik alcohol en/of drugs regelmatig of af en toe (sociaal gebruik)
Ik heb een problematische relatie met alcohol en/of drugs
En hoe zit het met jouw medicatie gebruik? Ook als je bepaalde medicijnen in het verleden hebt gebruikt, dan dien je dat hier aan te geven.
Voel jij je wel eens depressief?
Ja, eigenlijk altijd wel en ook al heel lang
Ja, sinds kort wel, vrij intens
Ja, af en toe, vrij intens
Ja, af en toe, lichtjes
Haast nooit / Eigenlijk nooit
Denk je na over suïcide?
Ja, best vaak
Vroeger wel (langer dan 3 jaar geleden), nu niet meer of veel minder
Soms
Eigenlijk nooit
Heb je sociale angsten?
Ja, ik vind het lastig om met mensen te verbinden
In sommige situaties
Over het algemeen niet
Wil je gebruik maken van onze ophaalservice van en naar station Twello? Deze optie is inbegrepen bij een 5 daags retreat of privé ceremonie met overnachting. Vul nee in als je een ander soort retreat wil boeken.
Ja graag
Nee bedankt
bottom of page